SÜRÜCÜLERDE UYKU APNESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Trafik kazalarının önlenmesine yönelik araştırmalarda, uyku apnesinin etkisinin kesinleşmesi sonucunda, Avrupa Birliği ülkelerinde ve ülkemizde tüm sürücülerin sürücü belgelerinin yeniden düzenlenmesine neden olan yeni yasal düzenlemeler yapılmıştır. Obstrüktif uyku apnesine ( Obstructive Sleep Apnea; OSA) bağlı olarak gelişen, gündüz aşırı uyku hali ve bilişsel bozukluklar, can ve mal kaybına neden olan trafik kazaları açısından önemli bir risk faktörüdür. OSA’da dikkat ve konsantrasyon bozukluğuna neden olan aşırı uykululuk tedavi ile önlenebilir özelliktedir. Trafik kazalarının önlenmesi açısından, sürücü belgesi alacak kişiler arasında OSA’lı hastaların belirlenmesi, tedavilerinin düzenlenmesi ve sürekli takibe alınması için yapılan yasal düzenlemelere ve uyku apnesine detaylı bir bakış sunuyorum.

Alttaki görüntüyü tıklayarak Youtube kanalındaki sunumu izleyebilirsiniz.

 

 

UYKU APNESİ

Uyku apnesi en basit tanımıyla uykuda nefes durmalarının geliştiği bir tablodur. Obstrüktif ve santral uyku apne sendromu olarak 2 ayrı tabloda karşımıza çıkar. Nefes alıp vermek amacıyla göğüs kafesinde negatif basınç oluşturmak için göğüs ve karında oluşan hareketlere solunum çabası denmektedir. Solunum çabası olmadan solunum başlamaz. Solunumun başlaması için santral sinir sisteminden uyarı gelmesi gerekmektedir. Bu uyarı geciktiği için 10 saniyeden daha uzun süre nefesin başlamamasına santral apne denmektedir.  Tüm uyku apnelerin % 5-10 kadarı santral uyku apnesidir %90’dan fazlası ve bu makalenin konusu ise Obstrüktif Uyku Apnesidir.

Obstrüktif uyku apnesi (OSA), uyku sırasında üst hava yolunun tekrarlayan tıkanmaları (apne ve hipopne) ve bu tıkanmış hava yoluna karşı arttırılan solunum eforu ve sık sık uyku bölünmeleri ile karakterize bir sendrom olup, tanısında, şiddetinin değerlendirilmesinde ve sınıflandırılmasında, polisomnografi (PSG) ile ölçülen apne ve hipopne indeksi (AHİ) kullanılmaktadır. Apnelerin sayı ve sürelerindeki artış, hastalığın şiddetinin göstergesi olarak kabul edilir. OSA ağırlaştıkça maruz kalınan sempatik uyarılar, hipoksik ortamlar,  sistemik enflamasyonun etkisini de artırır. Obezite, Hipertansiyon, Diabetes Mellitus kardiyak aritmiler, kalp yetmezlikleri gibi birçok hastalık tablosunda doğrudan etkisi bilimsel olarak kanıtlanmıştır.

Uyku apnesini 3 kardinal belirtisi vardır;

• Horlama
• Gündüz aşırı uyku hali
• Tanıklı apne

Horlama; Üst hava yollarındaki daralmanın bir göstergesidir. Her horlayanda uyku apnesi yoktur. Ancak her uyku apneli hasta horlar. Basit horlama sosyal problemlere neden olabilir.

Tanıklı Apne; Uyku sırasında horlayan kişinin aniden sesinin kesilmesinin ve solunumunun durmasının, görülmesi ve tanımlanmasına tanıklı apne denir.

Gündüz aşırı uyku hali; Gece boyunca nefes durmalarının oluşturduğu uyarılar, solunum çabasındaki artışlar, sık sık uyanma ya da derin uykuya dalamama gibi sonuçlara neden olarak uykunun dinlendirici özelliğini ortadan kaldırmakta ve uyku mimarisini bozmaktadır. Bunun sonucu olarak yorgun uyanma, sabah baş ağrıları gün boyu uyku isteği oluşmaktadır. OSA’ya bağlı olarak gelişen; gündüz aşırı uykululuk ya da dayanılmaz uyku atakları, dikkat ve konsantrasyon bozukluğu/azalması, refleks zamanında ve süresinde uzama, algıda ve bilgi işlemede bozukluk, kognitif ve fiziksel performansta azalma, farkındalık yeteneğinde azalma gibi değişiklikler kişinin kendisine ve içinde yaşadığı sosyal çevreye önemli zararlar verecek özelliklerdir . OSA’nın sosyal çevreye ve topluma vereceği zararların en alt düzeye indirilebilmesi için hukuki düzenlemelere ihtiyaç duyulmuştur. Hem dünyada hem de ülkemizde trafik kazaları ve iş kazaları bu açıdan yasal düzenlemelere ihtiyaç duyulan alanlar olmuştur.

Gündüz aşırı uyku halinin belirlenmesi için Epworth Uyku Skalası yaygın olarak kullanılmaktadır.,

Tablo 1; Epworth Uyku Skalası

Sorulan 8 soru 24 puan üzerinden değerlendirilir. 10 puan ve üzerinde gündüz aşırı uyku halinin olduğu kabul edilir. Gündüz aşırı uyku hali olan kişiler sürücü belgesi almak istediklerinde zorunlu olarak PSG yaptırmak ve uyku apnesi olmadığını göstermek zorundadır. Bu nedenle rapor için müracaat eden kişilerde anamnezde gündüz aşırı uyku hali tespit edilmişse PSG istemek zorunludur.

 

UYKU APNESİ RİSKİ

Uyku Apnesi riski araştırılan kişilerde STOPBANG anketi uygulanabilir; İngilizce 8 kelimenin baş harfleri ( Snoring, Tired, Observed, Pressure,Body mass index, Age, Neck size large, Gender) ile tanımlanan anket evet/hayır cevabı ile değerlendirilir. İlk 4 soru STOP ikinci 4 soru BANG değerlendirmede ayrı ayrı ele alınabilir

	Evet	Hayır
S-Snore (yüksek sesle horlama var mı? )
T-Tired (gündüzleri yorgun ve uykulu musunuz? )
O-Observed (uykuda nefesinizin durduğunu söyleyen oldu mu? )
P- Pressure (HT nedeni ile ilaç kullandınız mı ?)

B- BKİ (Beden Kitle İndeksi >35)
A-Age ( Yaş>50 )
N-Neck ( Boyun çevresi E>43, K>41)
G-Gender ( Erkek cinsiyet)

 

Tablo 2; STOPBANG anketi

 

• Düşük seviyeli OSA riski: 0-2 soruya evet cevabı
• Orta seviyeli OSA riski: 3-4 soruya evet cevabı
• Yüksek seviyeli OSA riski: 5-8 soruya evet cevabı
  • veya 4 STOP sorusundan 2 veya daha fazlasına evet cevabı + erkek katılımcı
  • veya 4 STOP sorusundan 2 veya daha fazlasına evet cevabı + VKİ > 35 kg/m2
  • veya 4 STOP sorusundan 2 veya daha fazlasına evet cevabı + boyun çevresi (Erkeklerde 43 cm, kadınlarda 41 cm)

 

POLİSOMNOGRAFİ ( UYKU TESTİ)

Obstrüktif uyku apne sendromu kesin tanısı için “altın standart” olarak kabul edilen yöntem polisomnografidir. Polisomnografi uyku süresince birçok parametrenin eş zamanlı olarak kaydedilmesidir. 4 tip olarak uygulanmaktadır.

Tip I: Standart polisomnografi (Uyku Laboratuvarında)

Tip II: Geniş kapsamlı taşınabilir polisomnografi

Tip III: Modifiye taşınabilir evde uyku apne testi

Tip IV: Tek veya çift biyoparametre kaydı

Dünyada yaygın olarak uyku bozukluklarının kabul edilen tanı, tedavi ve takip algoritmalarını yayınlayan American Academy of Sleep Medicine AASM, 2017 yılında tanı için şu önerilerde bulunmuştur:

Polisomnografi (Tip I ve Tip II) veya evde uyku apnesi testi (Tip III), yetişkinlerde OSA’yı teşhis etmek için standart yöntemdir. Polisomnografi veya evde uyku apnesi testi yapılmadan, klinik araçlar, anketler ve tahmin algoritmaları aracılığıyla, yetişkinlerde OSA tanısı konmamalıdır (2).

Orta ve şiddetli OSA riskinde artışa işaret eden belirtiler ve semptomlar eşlik eden, komplikasyonsuz erişkin hastalarda, teknik olarak uygun bir cihazla polisomnografi veya evde uyku apnesi testi OSA tanısı için kullanılabilir.

Tek bir evde uyku apnesi testi negatif, kusurlu veya teknik olarak yetersiz ise, OSA tanısı için standart Tip I polisomnografi yapılmalıdır.

Önemli kardiyopulmoner hastalığı olan hastalarda, nöromüsküler duruma bağlı solunum kaslarındaki güçsüzlük, uyku ile ilgili hipoventilasyon veya hipoventilasyona bağlı uyanıklık şüphesi, kronik opioid ilaç kullanımı, inme öyküsü veya şiddetli uykusuzluk olanlarda OSA’nın teşhisi için evde uyku apnesi testi yerine Tip I polisomnografi kullanılması öneriliyor.

AASM kriterlerine göre erişkinlerde Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) tanısı konması için A+B kriterleri veya C bulunmalıdır:

1. A. Aşağıdaki semptomlardan en az birisinin bulunması;
2. Gündüz uyku hali, yorgunluk, dinlendirmeyen uyku, insomni
3. Hastanın uykusundan nefes durması veya kesilmesi ile uyanması
4. Hastanın yatak partneri veya başka bir gözlemci tarafından habitüel horlama, uykuda nefes durması veya her ikisinin tanımlanması
5. Hastada hipertansiyon, koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, inme, tip 2 diabetes mellitus, duygudurum bozukluğu veya kognitif disfonksiyon bulunması ve
6. B. Polisomnografi (PSG) veya OCST (Tip III, sınırlı parametreli cihazlar, evde uyku) ile yapılan kayıtta; saatte 5 veya daha fazla obstrüktif apne, mikst apne, hipopne veya solunum eforu ile ilişkili arousal (respiratory effort related arousal-RERA) saptanması veya
7. Semptomlara bakılmaksızın, PSG veya OCST’de saatte 15 veya daha fazla obstrüktif apne, mikst apne, hipopne veya RERA saptanması tanı için yeterlidir

Resim 1; Evde Uyku Testi

 

YASAL DÜZENLEMELER

Can ve mal kayıplarına neden olan trafik kazalarının, oluş nedenleri araştırıldığında, gündüz aşırı uyku hali, önemli ölçüde maddi hasar, hava yastığı açılmasına veya yaralanmaya neden olan kazaların %10,6 – %10,8’inde tespit edilmiştir (3). Bir yandan bu kazaların önlenmesi için çözüm yolları araştırılırken, diğer taraftan da bu kazalara neden olan OSA’lı hastaların uluslararası hukuk açısından suçlu olarak kabul edilip edilemeyeceği konusu uzun yıllardır tartışmalara neden olmuştur. Bir eylemin suç olarak kabul edilmesi için, bu eylemin bilinçli bir durumda gerçekleşmesi gerekmektedir (4). Uykululukla ilgili kazalarda; uykulu bir şekilde araç kullanmak, sürücünün bilinçli bir durumda verdiği bir karardır, ancak uykulu bir anda kaza meydana gelmiş olabilir. Cezai sorumluluk belirlenirken temel konu; uykululukla ilgili kaza öncesinde ve sırasında farkındalıktır. Ceza sorumluluğu için kişinin bilinçli davranışını ortadan kaldıracak ya da azaltacak bir durumun olup olmadığının araştırılması gerekmektedir.

Avrupa birliği ülkelerinde 17 şubat 2010 tarihinde kurulan “Transport and Mobility Directorate of The European Commission” tarafından oluşturulan çalışma grubu 2012 yılında trafik kazaları ve OSA konusunda yaptığı araştırmalar ve çalışmalar sonucunda bir rapor hazırlamıştır. Bu raporda; Motorlu araç kazalarında obstrüktif uyku apne sendromu (OSA) önemli bir risk faktörü olarak tanımlanmış ve OSA’nın uygun pozitif hava yolu basıncı (PAP) ile tedavisi sonucunda bu önemli risk faktörü düzeltilebilir özelliktedir diye belirtilmiştir. Bundan yola çıkarak Avrupa Birliği ülkeleri Obstrüktif uyku apnesi olan hastalar için sürücü belgesine ilişkin yeni kuralları belirlemiş ve sürücü belgesi yönergesinde değişikliğe gitmiştir (5).

Yeni yönerge Avrupa Birliğine üye tüm ülkelerde 31 Aralık 2015’ten itibaren yürürlüğe girmiştir. Bu yönergeye göre;

Orta veya ağır şiddette OSA’dan şüphelenilen sürücü veya sürücü adayları, ehliyet almadan veya ehliyet yenilemesi yapılmadan önce, yetkili kişiler tarafından ileri değerlendirme yapılmak üzere yönlendirilmelidir. Tanı kesinleştirilene kadar kişilerin araç kullanmaması önerilebilir. Orta veya ağır şiddette OSA tanısı olan sürücü veya sürücü adayı kişiler, önerilen uygun tedaviye uyum gösterdikleri, hastalıklarının yeterince kontrol altında olduğu ve uykululuk yakınmalarının gerilediği yetkili tıbbi uzman tarafından onaylandıktan sonra, sürücü belgesi alabilirler.

Tedavi altındaki orta veya ağır şiddette OSA tanısı olan sürücü veya sürücü adayları periyodik olarak medikal kontrolden geçmelidir.

Grup 1 (ticari araç dışı araç sürücüleri) azami 3 yıl,

Grup 2 (ticari araç sürücüleri) azami 1 yıl ara ile tedaviye uyum, tedaviye devam etme ihtiyacı ve uyanıklık durumunun korunması açısından değerlendirilmelidir.

 

TÜRKİYE’DE DURUM

 

OSA’nın neden olduğu gündüz aşırı uyku hali, dikkat, konsantrasyon ve bilişsel bozukluklar nedeniyle OSA’lı kişinin araç kullanması ve sürücü olması ülkemizde daha önceden de sakıncalı bulunmuştur.

Türk Ceza kanunu  Madde 34- (1) Geçici bir nedenle ya da irade dışı alınan alkol veya uyuşturucu madde etkisiyle, işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılayamayan veya bu fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneği önemli derecede azalmış olan kişiye ceza verilmez (6). Maddesi gereğince OSA hastalarının kaza yapma riski yüksek bulunduğundan sürücü adayları için güvenlik tedbiri alınmıştır.

Bu amaçla 26 Eylül 2006 tarihli ve 26301 sayılı Resmi Gazetede sürücü adayları ve sürücülerde aranacak sağlık şartları ile muayenelerine dair yönetmelik yayınlanmış, güncel olarak artık geçerli olmayan bu ilk yönetmelikte Uyku bozuklukları OSA (Obstrüktif  Uyku Apnesi Sendromu, gündüz aşırı uyuklama hali) ile ilgili olarak;

           “  a)….. Profesyonel ehliyet talep eden 45 yaşından büyük ve vücut kitle indeksi 25 ve üzerinde olanlardan ise mutlaka polisomnografi raporu istenir (Bu kişiler çalıştıkları sürece her sene bu testi tekrarlamak ile yükümlüdürler.) Şeklinde karar alınmıştı.

Ancak uygulamada aksaklıklar yaşanmış, yönetmelikteki “45 yaşından büyük ve vücut kitle indeksi 25 ve üzerinde olanlar” gibi çok büyük bir kitleyi işaret etmesi, yeterli bilinç oluşmaması, uyku laboratuvarlarının organizasyonlarının yeterli olmaması gibi nedenler yönetmeliğin uygulanmasının önünde bir engel teşkil etmiştir.

Sorunun artarak devam etmesinin bir nedeni de; OSA risk faktörlerinden obezitenin tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de artmış olmasıdır. Obezite artışı OSA’nın toplumda artmasına neden olmuştur. Boy ve kilo değerleri kullanılarak hesaplanan vücut kitle indeksi incelendiğinde; 15 yaş ve üstü obez bireylerin oranı kadınlarda 2008 yılında %18.5 iken, 2019 yılında %24.8’e yükselmiş, Erkeklerde ise 2008 yılında %12.3 iken 2019 yılında %17.3’e yükselmiştir (7).

Obezitenin ve OSAS’ın artış trendine paralel olarak trafik kazalarında da artışlar görülmekte ve önlemler aciliyet kazanmaktadır.

 

Tablo 3 Türkiye’de Trafik Kazası İstatistikleri

 

Avrupa birliği ülkelerindeki yeni yönergenin hazırlanması ve yürürlüğe girme tarihi 31 Aralık 2015 olarak belirlenmesi sonrasında, ülkemizde de hazırlıklar bu yönde gelişmeye başladı. Önce tanımların Avrupa birliği ülkeleri ile eşdeğer olması için 17 Nisan 2015 tarihinde Karayolları Trafik Yönetmeliğinde değişiklik yapılmasına dair yönetmelik Resmi Gazete’de yayınlandı (8)

Daha sonra sürücü belgesi alacak adaylara eğitim veren sürücü kurslarının yeniden yapılanması için 5 aralık 2015 tarihinde Millî Eğitim Bakanlığı Özel Motorlu Taşıt Sürücüleri Kursu Yönetmeliğinde değişiklik yapılmasına dair yönetmelik resmi gazetede yayımlanarak yürürlüğe girdi (9)

Son olarak 29 Aralık 2015 tarihinde Sürücü Adayları ve Sürücülerde Aranacak Sağlık Şartları ile Muayenelerine Dair Yönetmelikte değişiklik yapılmasına dair yönetmelik Resmi Gazetede yayımlandı (10).

Halen yürürlükte olan bu yönetmelikte;

MADDE 4 – (1) Sürücü ve sürücü adaylarının muayeneleri; Sağlık Bakanlığına ve üniversitelere bağlı sağlık tesisleri, aile sağlığı merkezleri ve Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılan özel sağlık kuruluşlarında görevli tabip veya uzman tabip tarafından bu Yönetmelik hükümlerine göre yapılır ve sağlık raporu düzenlenir. Emniyet Genel Müdürlüğü ve Jandarma Genel Komutanlığınca verilen eğitim sonrasında sürücü belgesi alacak personelin sağlık raporları kendi kurum tabipliklerince de verilebilir. Tabiplerce verilen sağlık raporlarında tabibin kaşe ve imzasının bulunması gerekir. Tabiplerce verilen raporların gerçeğe uygun olmadığının tespiti halinde bu raporlar geçersiz sayılır ve sorumlular hakkında Cumhuriyet Başsavcılığına suç duyurusunda bulunulur. Bu tabipler bir daha sürücü adayları ve sürücüler için sağlık raporu veremez. Bu husus Emniyet Genel Müdürlüğüne bildirilir.

MADDE 7 – (5)  Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ile ilgili olarak;

1. a) Ağır derecede apnesi olanlar (AHI>30/saat) veya orta derecede apne (15<AHI<30) ile birlikte gündüz uyuklama hali tespit edilenler tedavi görmeden sürücü belgesi alamazlar.
2. b) Uyku apnesinin kontrol altına alındığı  veya tedavi edildiği; en az bir uyku sertifikalı doktor (göğüs hastalıkları, psikiyatri, nöroloji, KBB uzmanı) ve bir KBB uzmanı olan üçlü heyet tarafından tespit edilen kişilere sürücü belgesi verilebilir. Hastalığın şiddeti, tedaviden alınan cevap, hasta PAP tedavisi uyumu gibi faktörler dikkate alınarak; ikinci grup sürücü belgesi sınıflarından alıp alamayacağı ile ambulans, resmi veya ticari araç kullanıp kullanamayacağı raporda belirtilir.
3. c) Vücut kitle endeksi (VKE) 33 ve üzerinde olan kişilerden şikayetine bakılmaksızın tüm gece polisomnografi testi istenir.

ç) Tanıklı apnesi ve gündüz uyuklama hali olan kişilerden vücut kitle endeksine bakılmaksızın tüm gece polisomnografi testi istenir.

MADDE 9 – Bu Yönetmelik 1/1/2016 tarihinde yürürlüğe girer.

 

VÜCUT KİTLE ENDEKSİ (VKE)

Değişik kaynaklarda: Vücut Kitle İndeksi VKİ, Beden Kitle İndeksi BKİ, Beden Kitle Endeksi BKE, Body Mass İndex BMI şeklinde de ifade edilebilir.

Uyku apnesi ve obezitenin yakın ilişkisi nedeniyle, dünyada obezite oranlarının artmasına paralel olarak OSA’da da artış izlenmektedir. Bu nedenle obezler OSA araştırılması açısından risk grubu olarak belirlenmiştir.

STOPBANG testinde VKE;35 ve üzerini risk kabul ederken Trafik yasasında bu risk VKE;33’e kadar çekilmiştir.

 

.                        Ağırlık  Kg Olarak

• VKE: ———————————————: …………..   Kg/ m²

.                       Boy (metre) X Boy (metre)

ÖRNEK: 170 cm  uzunluğunda 100 kg ağırlığında olan bir kişinin vücut kitle endeksi hesaplanırken

.                                                100 KG

ÖRNEK VKE;     ……………………………………………………  ;    34.6  Kg/ m²

.                                   1.7  (Metre)   X     1.7  (Metre)

Bu kişinin VKE değeri 33’ün üzerinde olması nedeniyle sürücü sağlık raporu alması için yasal olarak uyku testi yani polisomnografi yaptırması zorunludur. 170 cm boyundaki kişiler eğer 95.37 Kg’ın üzerindeyse yasal zorunluluk başlamaktadır.

Ülkemizde E-nabız sisteminde tüm vatandaşlar için bu değer mevcuttur. Ayrıca İnternette bu hesaplamanın kolayca yapıldığı linklere ulaşmak mümkündür. Ancak Poliklinik yoğunluğunda yazılı bir tablo olarak aşağıdaki liste kullanılabilir. Boyun karşısıdaki kilonun üzerinde ağırlığı olanlar doğrudan polisomnografiye yönlendirilebilir.

BOY UZUNLUĞUNA GÖRE

BEDEN KİTLE İNDEKSİ 33 OLANLARIN KİLOSU

BOY	AĞIRLIK		BOY	AĞIRLIK		BOY	AĞIRLIK
150	74.25		170	95.37		190	119.13
151	75.25		171	96.50		191	120.39
152	76.25		172	97.63		192	121.66
153	77.25		173	98.77		193	122.93
154	78.27		174	99.92		194	124.20
155	79.29		175	101.07		195	125.49
156	80.31		176	102.23		196	126.78
157	81.35		177	103.39		197	128.07
158	82.39		178	104.56		198	129.38
159	83.43		179	105.74		199	130.69
160	84.49		180	106.92		200	132.00
161	85.54		181	108.12		201	133.33
162	86.61		182	109.31		202	134.66
163	87.68		183	110.52		203	135.99
164	88.76		184	111.73		204	137.34
165	89.85		185	112.95		205	138.69
166	90.94		186	114.17		206	140.04
167	92.04		187	115.40		207	141.41
168	93.14		188	116.64		208	142.78
169	94.26		189	117.88		209	144.15

 

Tablo 4: VKE;33 için Boy uzunluğu, kilo listesi

 

Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından 8 Ocak 2016 tarihinde, Sürücü/Sürücü Adaylarına Sağlık Raporu Düzenlenmesi hakkında bir duyuru yayımlanarak uygulamanın detayları belirlendi. 2016 Yılı itibariyle hem ehliyet sınıfları hem de rapor alma şartları değiştiği için grup kavramı ortaya çıkmıştır.

 

 

SINIF	YETKİ	YAŞ	TECRÜBE	KAPSAM	SÜRE
M	Motorlu Bisiklet	16	–	–	10 yıl
A1	125 cc’ye kadar Motosiklet	16	–	–	10 yıl
A2	35 kw yi geçmeyen Motosiklet	18	–	M – A1	10 yıl
A	35 kw yi geçen Motosiklet	20	2 yıllık A2	M – A1 – A2	10 yıl
B1	4 tekerli Motosiklet	16	–	M	10 yıl
B	Otomobil ve Kamyonet	18	–	M – B1 – F	10 yıl
BE	Römorklu Otomobil ve Kamyonet	18	B	M – B – B1 – F	5 yıl
C1	7500 kg’ak adar Kamyon ve Çekici	18	B	M – B – B1 – F	5 yıl
C1E	12000 kg’a kadar Kamyon ve Çekici	18	C1	M – B – BE – B1 – C1 – F	5 yıl
C	Kamyon ve Çekici	21	B	M – B – B1 – F	5 yıl
CE	Römorklu Kamyon ve Çekici	21	C	M – B – BE – B1 – C – C1 – C1E – F	5 yıl
D1	Minibüs	21	B	M – B – B1 – F	5 yıl
D1E	Römorklu Minibüs	21	D1	M – B – BE – B1 – D1 – F	5 yıl
D	Minibüs ve Otobüs	24	B	M – B – BE – B1 – D1 – F	5 yıl
DE	Römorklu Minibüs ve Otobüs	24	D	M – B – BE – B1 – D – D1 – D1E – F	5 yıl
F	Lastik Tekerlekli Traktör	18	–	M	10 yıl
G	İş Makinası	18	–	M	10 yıl

 

Tablo 5 ; Ehliyet sınıfları ve kapsamları

 

1. Grup sağlık raporları;

M, A1, A2, A, B1, B, BE ve F sınıfı ehliyet alacakları kapsamaktadır ve bu sınıftaki sürücüler 10 yılda bir sağlık raporuyla ehliyetini yenileyecek.

Bu sınıflar hafif araç sürücüleri için geçerlidir.

2. Grup sağlık raporları

C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE ve G sınıfı ehliyet alacakları kapsıyor ve bu sınıftaki sürücüler 5 yılda bir ehliyetlerini yenileyecek.

Bu sınıflar genelde ağır araç ve ticari araç sürücüleri kapsıyor.

Nüfus artışına paralel olarak sürücü sayısında da büyük bir artış yaşanmıştır. Türkiye genelinde 2020 yılı Ocak ayı itibarıyla trafiğe kayıtlı motorlu taşıt sayısı 23 milyona, sürücü belgesi bulunan kişi sayısı ise 30,9 milyona ulaştı. Bu belgelerin 23,6 milyonu B sınıfı, 1,6 milyonu C sınıfı, 967 bini D sınıfı, 4,7 milyonu E sınıfı, 5,8 milyonu F sınıfı sürücü belgelerinden oluşuyor. Motorsiklet sürücülerini kapsayan A1 ve A2 sürücü belgesi sayısı ise 3 milyonu aştı.

TC Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sosyal Güvenlik Uygulamaları Daire Başkanlığı tarafından 03.10.2019 tarihinde yayınlanan, Sağlık Raporları Usul ve Esasları Hakkında Yönerge ile ilk defa ehliyet alacak olanlar veya var olan ehliyetini yenilemek için yapılan başvurular 1 Ocak 2020 tarihinden itibaren sistem üzerinden yapılması ve e-rapor olarak düzenlenmesi şartı getirilmiştir.

 

E-RAPOR UYGULAMASI

1 Ocak 2020 tarihinden itibaren yeni sürücü belgesi almak isteyen ya da sürücü belgesini yenilemek isteyen Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları sağlık raporlarını e-devlet üzerinden başvuru yaptıktan sonra alabilmektedir. Bu linki sadece sürücü adayları değil, işe giriş, adli rapor vs gibi tüm sağlık raporu almak isteyenler kullanacaktır.

Başvuru aşamasında E-devlet Sağlık sürücü beyan formu doldurarak müracaat başlatılacaktır.

Müracaat için https://www.turkiye.gov.tr/saglik-surucu-raporu-beyan-basvurusu

Linkinden yeni başvuru işlemlerini başlatmak ve Kişisel Sağlık Bilgi Formu’nu doldurmak gerekmektedir.

Kişisel Sağlık Bilgi Formu 5 aşamadan oluşmaktadır.

İlk aşama, Genel Bilgiler aşaması; Başvuru ekranında kişisel bazı bilgiler istenmektedir. Ad, soyad, TC Kimlik No, Medeni Durumu, Doğum tarihi gibi bilgiler arasında, öğrenim durumu, meslek, okulu, boy, kilo, kan grubu, adres, fotoğraf gibi kişisel bilgiler bulunmaktadır.

Boy ve kilo bilgisi girilen bu bölümün hekimler tarafından dikkatlice değerlendirilmesi gerekmektedir. Vücut kitle endeksi (VKE) 33 ve üzerinde olan kişilerden şikayetine bakılmaksızın tüm gece polisomnografi testi istenmelidir.

İkinci Aşama: Aile Bireylerinin yakın akrabalarının sağlık durum bilgileri, soy geçmiş ve kalıtsal hastalıklar sorgulanmaktadır.

Üçüncü aşama: Başvuru sahibinin sağlık durum bilgileri. Duyu organları, Kalp-damar sistemi/kan hastalıkları, solunum sistemi, sindirim sistemi ve metabolizma, Kas – iskelet Sistemi, Sinir sistemi, Enfeksiyon Hastalıkları, Hormonal Durum, genito-üriner sistem, Ruh sağlığı ve diğer. Diğer linkinin içerisinde “Uyku apnesi, yoğun gün boyu uyuklama vb. uyku problemleri” şeklinde OSA sorgulaması da yer almaktadır.

Cevaplar evet/hayır şeklinde basit kolay anlaşılır şekilde dizayn edilmiş ancak değerlendiren hekimin bu beyanları dikkatlice değerlendirmesine ihtiyaç duyulmaktadır.

Dördüncü aşama: Ön izleme

Beşinci aşama; Kalp kapak hastalıkları, hipertansiyon, anemi gibi özellikli sağlık sorunları evet/hayır şeklinde sorgulanmaktadır.

Bu şekilde e-devletten başvuru yapılarak Kişisel Sağlık Bilgi Formu’nu dolduran kişi sağlık raporunu almak için Resmi ve Özel hastaneler, Özel Poliklinikler, Tıp merkezleri ve kayıtlı olunan aile hekimliğine müracaat edebileceklerdir.

Hekim 1. Grup veya 2.Grup sürücü belgesi için yapılan başvuruda yaptığı muayene sonucuna göre “Sürücü olabilir“ kısmını işaretlediyse sağlık raporu tamamdır.

Sağlık yönünden bir kusur bulunursa “Sürücü olamaz” kısmı işaretlenir.

Tek hekim raporunda bir sağlık sorunu tespit edilmişse, o ilgili konunun uzmanına göndererek sorumluluğun konunun uzmanıyla paylaşılması gerekmektedir.

Hekim rapor vereceği müracaat sahibinin e devlet müracaatında Kişisel Sağlık Bilgi Formunda “Uyku apnesi, yoğun gün boyu uyuklama vb. uyku problemleri” sekmesine EVET cevabı verilmişse ya da anamnezinde; horlama, gündüz aşırı uyku hali ya da tanıklı apnesi varsa tüm gece polisomnografi testi istenmek üzere uzman hekime göndermelidir. Ayrıca Vücut kitle endeksi (VKE) 33 ve üzerinde ise o kişileri şikayetine bakmaksızın tüm gece polisomnografi testi istenmek üzere uzman hekime göndermelidir

 

PANDEMİNİN ETKİSİ VE GELECEK VİZYONU

 

Covid 19 Pandemisi nedeniyle tüm dünyada 2020 yılından itibaren sağlık sistemleri çok zorlandı. Milyonlarca insanın ölümüne neden olan pandemide uyku laboratuvarları güvenli bulunmadığı için büyük oranda faaliyetlerini durdurdu. Bu süreç içerisinde birikmiş olan işlerin çözümünde, alternatif yaklaşımlara ve yasal ek yeni düzenlemelere ihtiyaç duyulmuştur.

Yeniden normale dönüş döneminde uyku laboratuvarlarının randevu sistemleri yoğun iş yükü nedeniyle ihtiyacı karşılamakta zorlanmaktadır.

Taşınabilir Uyku kayıt sistemlerinin kullanımı zorunlu hale gelmiştir. Hasta tarafından uzun süre bekleme sırası olan uyku laboratuvarı yerine, daha kısa süre içerisinde kendi evinde uyku testi yapılması daha fazla tercih edilen bir yöntem olarak dikkati çekmektedir. Kendi yatağında daha rahat bir ortamda ilk gece etkisi daha düşük oranda görülür. Daha ekonomik olması da ek bir avantajıdır.

Ancak Uluslararası uyku bozuklukları sınıflamasına göre tanı konulan, solunumsal uyku hastalıklarının tedavisinde kullanılmak üzere Positive Airway pressure (PAP) tedavsi için kullanılan Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV) cihazı verilme ilkelerini belirleyen Resmi Gazete’nin 24.03.2013 tarihli 28597 sayılı tebliğin 3.3.6.A-1 maddesinde; Tüm gece boyunca, en az 16 kanallı polisomnografi cihazı (en az 3 kanallı olmak üzere elektroensefalografi, elektromyografi, elektrokardiyografi, elektrookülografi, oksimetri, hava akımı, karın ve göğüs solunum efor bantlarını ve horlama mikrofonu kaydını içermesi) ile yapılan tetkike ait rapor gerekli görülmektedir (11).

Evde uyku testleri ile kişide uyku apnesi vardır, ya da yoktur kararı verilebilmekte, bu karar sürücü sağlık raporu için yeterli olmaktadır. Ancak uyku apnesi olan kişilerde, tedavi düzenlenmesi, PAP tedavisi için NIMV cihazlarının yasal olarak sosyal güvenlik kurumunca karşılanabilmesi için uyku laboratuvarında test ve PAP titrasyonu gerekmektedir.

Amerikan Toraks Derneği, Amerikan Uyku Tıbbı Derneği ve Avrupa Solunum Derneği’nin 2011 yılında yaptığı konsensus konferansında bir ortak bildiri yayınlanarak bu konuda bir örnek model önerilmiştir (12). Bu modelde;  Uyku apne olması ihtimali yüksek olan vakalarda kardiyorespiratuvar poligrafi (evde uyku testi) yapılması ve bu testte saatte en az 15 kez apne ya da hipopne olması, (apne-hipopne indeksi AHI>15) durumunda, hastalara otomatik yüksek basınçlı ventilasyon cihazı (oto-CPAP) verilebileceği, bu hastaların bu cihazı birkaç gün kullandıktan sonra basınç ayarlarının tespit edilip sabit basınçlı cihaz (CPAP) raporu yazılabileceği önerilmektedir.

Bu yasal düzenlemelerin ülkemizde de yapılması durumunda tanı ve tedavi aşamasında hasta birikimi azalacak, daha çok hastaya tanı konup tedavi edilmesi durumunda, trafik ve iş kazalarının önlenmesine büyük katkı sağlanacaktır.

.

 

 

1 Okuma